古代人们对于河豚的利用主要有两个方面，一是食用，二是药用。
在食用方面，河豚在古代就已经成为了一种珍贵的食材。唐代，河豚鱼被堂而皇之地进入了宫廷，据史料记载，唐女宗曾赐河豚肉给宰相李林甫品尝。到了宋代，民间吃河豚之风更盛，尤其以江南一带的河豚鱼菜肴最为有名。北宋诗人苏轼在《惠崇春江晚景》中也有相关描述。而到了元代和明代，江南地区更是将河豚奉为食界至尊。明代的宫廷中甚至有河豚鱼宴。
在药用方面，古代的中医对河豚也有一定的利用。虽然河豚有毒，但经过适当的处理后，其毒素可以被去除，而河豚的肉和子都可以被利用。明代李时珍的《本草纲目》中就有关于河豚的记载，提到其味美和有毒的特性。
不过，值得注意的是，古代对河豚的利用存在一定的风险，因为河豚的毒素主要存在于其肝脏和生殖器官，如果处理不当，会导致食物中毒。因此，在利用河豚时需要特别注意安全。
古人食用河豚也要除去其有毒部位。《格物镜原》记载":河豚出于江海,有大毒,能杀人......凡烹调者，腹之子、目之睛、脊之血，必尽弃之。洎二皮肉肝之有斑眼，之赤肝，之独包钳，之一异，俱不可食。”即河豚的卵巢、眼睛、脊背的血、肝等部分不可食用，和现在料理的部位差不多。另外，还强调了要洗的极为干净，煮的极熟才可以，否则便会中毒。这大概是高温使河豚毒素失效，洗净使河豚血不遗留的有效做法。前期处理后，《艺苑雌黄》还提到了一种方法消河豚毒素：“腐其肉杂蒌荻芽沍而为羮”，大概是通过混合降解其毒素，不知是否有用，不过仍是“歳有被毒而死者，南人嗜之不已”。
