XXX派出所：
兹证明我村村民(或居民)XXX(男，现年XX岁，身份证号XXXXX，住XXXXXX)于XX年XX月将户口簿丢失，该户口簿户主为XXX，共有家庭成员XX人。
特此证明
XX村委或居委
年月日
办理居民户口簿遗失声明
一、标题
标题应简明扼要，直接注明"居民户口簿遗失声明"。
二、遗失声明人的基本信息
在此部分，应注明遗失声明人的姓名、身份证号码、户籍地址等必要信息。
三、遗失物品的描述
在此部分，应明确说明所遗失的物品，即"居民户口簿"，并注明该户口簿的编号。
四、遗失时间
在此部分，应详细注明遗失的时间，具体到年、月、日。
五、遗失地点
在此部分，应详细注明遗失的地点，包括具体的省份、城市、区县以及具体的街道、小区等。
六、声明人承诺
在此部分，声明人应承诺所陈述的内容属实，并承担相应的法律责任。
七、声明人签名
在此部分，声明人应在声明下方签名，以证明其承诺的真实性。
八、声明日期
在此部分，应注明声明的具体日期。
以下是一个示例：
居民户口簿遗失声明
本人，张三（身份证号：1234567890），于2023年6月10日，遗失了我的居民户口簿（户口簿编号：000000000000000000）。特此声明。
本人承诺以上所陈述的内容属实，并愿意承担相应的法律责任。
签名：张三
日期：2023年6月15日
