
以下是一份中医护理查房的写法:
一、基本信息
1. 姓名:(病人姓名)
2. 性别:(病人性别)
3. 年龄:(病人年龄)
4. 入院日期:(病人入院日期)
5. 诊断:(病人诊断)
二、病情观察
1. 生命体征:(包括体温、脉搏、呼吸、血压等)
2. 主诉:(病人主要症状)
3. 现病史:(病人疾病的发生、发展过程)
4. 既往史:(病人以往的疾病、手术、药物过敏等情况)
5. 家族史:(病人家族中是否有类似疾病)
三、中医辨证
1. 望诊:(包括面色、舌象、体形等)
2. 闻诊:(包括听声音、嗅气味等)
3. 问诊:(包括询问病人的疼痛、饮食、睡眠、排泄等情况)
4. 切诊:(包括脉象等)
四、护理问题
(根据病人的具体情况,列出需要解决的护理问题)
五、护理目标
(针对每个护理问题,设定预期的护理目标)
六、护理措施
(根据护理目标,制定具体的护理措施,包括生活照顾、心理疏导、健康教育、技术操作等)
七、效果评价
(对护理措施的实施效果进行评价,包括病人的反应、病情的变化等)
八、护理记录
(记录病人的一般情况、病情变化、护理措施的实施情况、效果评价等)
九、签名
(护士签名、时间)
基本资料:包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、既往史、辅助检查的阳性体征等。这些信息应该用中医术语描述,突出中医特色1。
护理查房记录重点内容:包括时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。还需要记录病人的基本情况、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施、现存的护理问题、重要的护理措施、需要查房解决的问题、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题、病人提出的问题、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍等2。
护理问题及措施:根据患者的具体情况,提出相应的护理问题,如焦虑、疼痛、知识缺乏等,并制定相应的护理措施,如心理护理、疼痛管理、健康教育等12。
护理效果评价:对实施的护理措施进行效果评价,看是否达到了预期的目标,如患者呼吸是否平稳,二氧化碳储留是否减轻等1。
以上是中医护理查房的基本编写格式,具体的编写内容需要根据患者的实际情况进行调整和修改。