如何写转院情况说明（病人申请转院治疗的理由怎么写）

医院转诊转院证明书存根

编号:

姓名: 性别: 年龄: 岁 地址 住院号:

就诊于我院 科 ,由于 原因,需转诊外院。

疾病诊断 :1. 2. 3.

住院日期 : 年月日

转诊转院日期 : 年月日