老百姓看病保障越来越多，后顾之忧越来越少，这是近年来市民的切身感受。医保缴费比例下调，报销比例上调，更多药品纳入保障……今年以来，市医保局在市委市政府和国家医保局的领导下，牢牢把握“小单位大事业、小机构大民生、小切口大改革”的职能特点，聚焦首都功能定位，坚持人民至上，对标全方位全生命周期为人民健康提供基本保障的初心使命，全力服务疫情防控，持续深化改革，推动多层次医疗保障体系建设，让广大市民在就医中感受到改革成效，享受到改革成果。
减负惠民：缴费少了报销多了
■企业医保缴费比例下调——
为进一步优化营商环境，减轻企业负担，调整本市城镇职工基本医疗保险单位缴费比例，自2021年1月起，本市城镇职工基本医疗保险单位缴费比例由10.8%降至9.8%。缴费比例降低了1个百分点，预计每年可减轻用人单位负担约110亿元。
据了解，这次费率调整是落实“六稳”“六保”的具体举措，有助于稳企业保就业。需要注意的是，医保缴费比例降低，对参保人员医疗保障待遇没有影响。
■核酸检测价格五次调整——
日前，市民王先生在出差前预约做核酸检测，发现医院的核酸检测价格调整为58元了。“我记得上一次做核酸检测还是80元，这回又降价了。”
据了解，为做好疫情防控工作，减轻群众费用负担，市医保局持续调整新型冠状病毒核酸检测项目价格。10月26日，将本市公立医疗机构新冠病毒核酸检测单样本价格由80元/次降低至58元/次，5样本、10样本混合检测价格同步由每样本30元、20元降低至18元、13元。这也是本市对新型冠状病毒核酸检测项目的第五次动态调整。
■17种特殊疾病纳入医保门诊报销——
据介绍，目前本市医保门诊特殊疾病病种已扩充到17种。包括恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等。
本市在职职工和城乡居民门诊封顶线分别为2万元和4000元，17种特殊疾病纳入门诊范围后，参保人员在门诊发生的检查、治疗、相关药品的费用可按照住院费用报销比例和报销封顶线执行，360天一个结算周期，患者医药费负担将大幅减轻。如治疗特发性肺纤维化的“吡非尼酮口服常释剂型”，患者每年药品费用约8万元，纳入门诊特殊疾病报销后，每年个人负担将降低到约1万元。
市医保局还持续推进医保目录动态调整，今年，还将国家新增的346种常规药品和221种国家谈判成功药品，纳入报销目录，让群众用药需求得到更好保障。
■集中采购药品平均降价超50%——
餐前先服药，成了很多糖尿病患者日常生活的一部分。年近八旬的李老先生已经被糖尿病“缠”了20年，降糖药品成了老人的“甜蜜负担”。随着糖尿病、高血压等慢性病常用药纳入国家药品集采，让李老先生这样的糖尿病一族减轻了不小负担。
医保部门常态化做好国家药品集中采购各项工作，至今已完成5批共219个品种的国家药品集中带量采购工作，药品价格平均降幅超过50%。2021年，本市落实了两批国家集采中选结果。其中，第四批国采共涉及45个药品，于5月29日正式执行，第五批国采共涉及62个药品，于10月底完成挂网调价。两批次集采药品涉及高血压、糖尿病、消化道疾病、精神类疾病、恶性肿瘤等多个治疗领域，平均降幅超过50%，预计执行首年将节省药品费用10亿元左右。
保障升级：险种多了监管严了
■落实三孩生育保险待遇——
本市积极落实国家关于做好支持三孩政策生育保险工作的要求，支持三孩生育政策落地实施，按规定将参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围。
参加生育保险的女职工生育三孩可按规定享受产前检查、住院分娩等生育医疗费用和生育津贴待遇。目前，产前检查限额支付标准为3000元；住院分娩按照医疗机构级别不同设置不同待遇标准，例如在本市三级定点医疗机构自然分娩、剖宫产手术定额支付标准分别为5000元、5800元。参保职工还可以按规定申领生育津贴。
■长护险让市民安心养老——
家住石景山区苹果园的赵大爷今年78岁，因伤病长期卧床。每个月的医药费、护理费超过了老人的退休工资。2021年1月，家人为赵大爷办理了一份长护险，享受了专业的护理服务，改善了参保人的生活质量。
本市在石景山区启动长期护理保险试点，为重度失能人员提供护理服务。筹资标准为180元/人/年，城镇职工缴费由单位和个人共同分担、城乡居民缴费由财政和个人共同分担，分担比例均为5:5。护理服务分为机构护理、机构上门护理和居家护理三种形式，实行差异化的待遇保障政策。长护险已在石景山全区进行全流程、全要素试点，为全市实行长护险探索路径、总结经验。长护险的实施，将进一步减轻失能人员家庭负担，增强护理服务和健康产业活力，形成与相关产业协同发展的良好局面。
■北京普惠健康保上线提升保障力度——
“一年只要交195元，保障金额最高达300万元，太实惠了。”今年8月，市民王先生为自己和父母都购买了刚上线的北京普惠健康保，为全家增加了一份保障。
为促进多层次医疗保障体系发展，有效缓解人民群众高额医疗费用负担，市医保局会同市金融局、北京银保监局支持商业保险公司开发了北京普惠健康保，这是目前本市唯一一个与本市基本医疗保险紧密衔接的城市定制惠民医疗保险。
今年7月26日，“北京普惠健康保”正式上线。保费为195元，保障金额最高达300万元。凡是本市基本医疗保险参保人员，不限年龄、户籍、职业、健康状况，均可参保，带病也可保可赔。涵盖医保目录内个人门诊和住院自付费用、目录外住院自费费用及100种海内外特药用药费用。截至9月30日本年度投保截止，已有300余万市民投保。
■严查欺诈骗保确保基金安全——
市医保局相关负责人表示，在全面完善医疗保障政策的同时，市医保局今年继续对医保基金施行更加严格的监管，对欺诈骗保行为采取零容忍，坚决打击处理。通过落实事中事后监管，推动“双随机、一公开”“互联网 监管”，完善社会监督制度，聚焦医保基金使用监督管理，坚持定点医药机构监督检查全覆盖等措施，切实保障医保基金安全。2021年1-10月，全市共对2142家定点医疗机构的医保基金不合理支出进行了拒付或追回，共计8557.04万元。对存在严重违规问题的30家定点医疗机构公开发文处理，其中中断执行协议2家，黄牌警示18家，全市通报批评9家，区内通报批评1家，打击欺诈骗保案件立案37起，行政处罚24起。
医保无小事，枝叶总关情。今年以来，为照顾到参保人更多需求，又确保基金不花超、花得好、花得精准有质量，市医保局不断完善医保政策，提升治理能力，为确保医保制度高效运转，更好保障人民群众病有所医，作出了积极努力。
文/王歧丰
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